姓 名

性别

出生年月

民 族

学历

政治面貌

工作单位

职务(职称)

联系电话

固话：               手机：

电子邮箱

报名方式

单位推荐□

个人自荐□

参加学术团体及任职情况

藏书处所

（（填写详细地址，便于入户调查）

藏书总量

共              册

其中1949年以前            册

10种主要

藏书书目

藏书情况

和特色

藏书感言

使用藏书

收获和成果

推荐单位意见：（个人自荐不填）

                                     （盖 章 ）

                                  年     月     日